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益豐大藥房成普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)藥店 掃碼可參保“長(zhǎng)沙惠民保”

近日，長(zhǎng)沙地區(qū)的一款普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)--“長(zhǎng)沙惠民保”向民眾推出。“長(zhǎng)沙惠民保”從長(zhǎng)沙本地實(shí)際出發(fā)，與醫(yī)保政策緊密銜接，將進(jìn)一步降低參保群眾罹患大病就醫(yī)時(shí)的家庭經(jīng)濟(jì)壓力。“湘醫(yī)保”公眾號(hào)本著客觀、中立的原則介紹該保險(xiǎn)，以下摘要信息供參考。投保前請(qǐng)務(wù)必詳細(xì)閱讀投保頁(yè)面資料和保險(xiǎn)條款。

參保人群

長(zhǎng)沙地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、省本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）均可參保，不限長(zhǎng)沙戶籍、不限年齡、不限既往癥、無(wú)等待期、無(wú)體檢要求。

參保費(fèi)用

一年139元，可使用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額，為自己及直系親屬繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭參保。

參保期限

2021年7月22日至2021年9月16日

保障期限

2021年9月17日至2022年9月16日

 

保障責(zé)任

一、基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元的部分，保險(xiǎn)合同生效前未患約定既往癥的按80%比例予以報(bào)銷，保險(xiǎn)合同生效前已患約定既往癥的按32%予以報(bào)銷。約定既往癥的情形附后。非罕見(jiàn)病報(bào)銷限額150萬(wàn)，罕見(jiàn)病限額50萬(wàn)。（罕見(jiàn)病范圍以2018年5月22日國(guó)家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部門聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見(jiàn)病目錄》[國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號(hào)]為準(zhǔn)。下同）

二、基本醫(yī)保政策范圍外住院及特殊病種門診醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人累計(jì)支付超過(guò)1.8萬(wàn)元的部分，實(shí)行分段賠付（設(shè)個(gè)人支付費(fèi)用為X）。第一診斷為非罕見(jiàn)病的賠付比例為：0<X≤20萬(wàn)元30%（保險(xiǎn)合同生效前已患約定既往癥的按12%予以報(bào)銷）、20<X≤50萬(wàn)元40%（保險(xiǎn)合同生效前已患約定既往癥的按16%予以報(bào)銷）、50萬(wàn)元以上50%（保險(xiǎn)合同生效前已患約定既往癥的按20%予以報(bào)銷），最高報(bào)銷額度100萬(wàn)；第一診斷為罕見(jiàn)病的，不區(qū)分保險(xiǎn)合同生效前是否患有既往癥，賠付比例均為：0<X≤20萬(wàn)元40%；20<X≤50萬(wàn)元50%、50萬(wàn)元以上60%，最高報(bào)銷額度50萬(wàn)。

三、特定藥品費(fèi)用（詳見(jiàn)《“長(zhǎng)沙惠民保”特定藥品目錄》投保頁(yè)面）醫(yī)療保險(xiǎn)金，個(gè)人累計(jì)支付超過(guò)2萬(wàn)元的部分，保險(xiǎn)合同生效前未患約定既往癥的按60%比例予以報(bào)銷，最高報(bào)銷額度為50萬(wàn)元；保險(xiǎn)合同生效前已患約定既往癥的按24%予以報(bào)銷，最高報(bào)銷額度50萬(wàn)元。

約定既往癥：如被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效前（2021年9月17日0時(shí)前）已罹患以下疾病，并在保險(xiǎn)期間內(nèi)因以下疾病產(chǎn)生的本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保部門結(jié)算并扣除保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)應(yīng)的年度免賠額后，按前述規(guī)則報(bào)銷。

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）慢性腎功能不全（非透析治療）；

（3）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

（4）肝硬化；

（5）肝功能不全；

（6）缺血性心臟病（如冠心病、心肌梗死等）；

（7）慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)及以上）；

（8）腦梗死、腦出血。

（9）罕見(jiàn)病

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效前如已患上述疾病，在保險(xiǎn)期間內(nèi)又罹患其他疾病的，保險(xiǎn)人仍按照約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

理賠案例

市民李女士于2021年8月投保“長(zhǎng)沙惠民保”，在2021年12月首次確診乳腺癌并入院進(jìn)行治療，產(chǎn)生費(fèi)用如下：

1、住院醫(yī)療費(fèi)用：30萬(wàn)，其中醫(yī)保范圍內(nèi)20萬(wàn)，醫(yī)保范圍外自費(fèi)10萬(wàn)。醫(yī)保范圍內(nèi)20萬(wàn)費(fèi)用經(jīng)過(guò)醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷14萬(wàn)后，剩余6萬(wàn)需個(gè)人承擔(dān)。

2、特殊規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用：李女士出院后接受特殊規(guī)定病種門診治療費(fèi)用為25萬(wàn)，其中醫(yī)保范圍內(nèi)20萬(wàn)，醫(yī)保范圍外自費(fèi)5萬(wàn)。醫(yī)保范圍內(nèi)20萬(wàn)費(fèi)用經(jīng)過(guò)醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷12萬(wàn)后，剩余8萬(wàn)需個(gè)人承擔(dān)。

3、特定藥品費(fèi)用（須先申請(qǐng)?zhí)厮幏?wù)流程）：醫(yī)生建議李女士出院后在指定藥店（益豐大藥房長(zhǎng)沙朝陽(yáng)店）購(gòu)買“長(zhǎng)沙惠民保”藥品目錄內(nèi)的哌柏西利膠囊進(jìn)行治療，費(fèi)用30萬(wàn)。

“長(zhǎng)沙惠民保”的賠付責(zé)任如下：

責(zé)任一，醫(yī)保目錄內(nèi)住院+醫(yī)保目錄內(nèi)特殊規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用。

（6萬(wàn)+8萬(wàn)-1.8萬(wàn)免賠額）*80%=9.76萬(wàn)

責(zé)任二，醫(yī)保目錄外住院+醫(yī)保目錄外特殊規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用

（10萬(wàn)+5萬(wàn)-1.8萬(wàn)免賠額）*30%=3.96萬(wàn)

責(zé)任三，特定藥品醫(yī)療費(fèi)用

（30萬(wàn)-2萬(wàn)免賠額）*60%=16.8萬(wàn)

綜上，李女士花139元參保“長(zhǎng)沙惠民保”，獲得30.52萬(wàn)元（9.76萬(wàn)+3.96萬(wàn)+16.8萬(wàn)）賠償。

 

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